看護師は、患者の治療のサポートを行った際に、必ずカルテなどに患者の治療経過を記入しなければなりません。
これを看護記録といいますが、看護記録の記入形式には、様々な形式が存在しており、その一つがSOAP形式です。
SOAP形式とは、「POS」と呼ばれる患者の抱える問題を軸にして作成した看護記録の形式をベースにした記入形式のことを言います。
SOAP形式のSは主観的情報のことを指しています。つまり、対象者である患者本人が訴えていることから得られた情報のことです。
Oとは客観的な情報のことを指しており、医療従事者の所見をはじめ、検査や診察などから得られたS以外の情報のことを指します。
Aとはアセスメントのことであり、医師の診断やSとOの情報から看護師自らが分析と解釈を行ったうえでの評価のことです。
最後のPとは、看護計画や治療計画のことを言います。
最終的にはAから看護師がどのようなケアが必要となるのかを考え、処置や治療方針、生活指導の内容などを記入することになるでしょう。
このSOAP形式の看護記録を記入するうえで気を付けるべきポイントの一つは、患者を担当した医療従事者である看護師が、何を考えてどのように行動したかという過程がわかるようにするということです。
また、看護師以外の職種の誰が看護記録を読んでもわかる内容であることも重要となります。
なかなか看護記録を書き始めることができないという場合には、Sから記入しなければならないわけではないので、まずは直感的に何をすべきだと考えたのか、というAの部分から記入し始めると比較的スムーズに書くことができるでしょう。