看護記録は、患者さんに対して行った治療の内容や病状の経過などを記録するものです。
細かく記録しておくことで、治療方針を決める際や長期的な治療になった際にも計画が立てやすくなるなど、重要な役割を担っています。
看護記録の書き方のポイントは、分かりやすく書くことです。
担当者はもちろん、他の看護師や多職種のスタッフが見てもきちんと理解できるような内容を意識することがポイントになります。
分かりやすく書くことで情報を共有しやすくなり、担当が変わったときでもスムーズに引き継ぐことができるといったメリットもあるので、なるべく曖昧な表現は避けて、どのような病状なのか、どんな治療をしたのか理論的に書き出すことが大事です。
略語などを使うときには、看護師内で使って良い言葉だけにして、規定されていない略語は使わないようにしましょう。
患者さんに行った治療内容だけでなく、カンファレンスの記録も入れます。
カンファレンスに参加できなかったスタッフへの情報共有や、時間が経ったときに忘れないためにも細かくメモをしておきましょう。
カンファレンスで話し合った内容や他のスタッフの意見、そのときに出席していた看護師の名前も記録することがポイントです。
さらに、医師の名前や指示された日時、どのような指示があったのかなど、詳しい内容がわかれば、それも追加しておきましょう。
記録する際の注意点は、人前で堂々と書いたりせず、決められた場所で記入することです。
看護記録は患者さんの名前や住所、病歴や年齢などプライベートな情報を書き込むことになるので、取り扱いには十分に注意して、情報を漏らさないようにしましょう。